髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，是人體中最大的籽骨。髕骨骨折較常見，多由間接外力造成，如患者向前跌倒時，膝關(guān)節(jié)突然屈曲，髕骨即被股骨髁緊緊相頂，此時股四頭肌發(fā)生強烈的反射性收縮，髕骨受到強力牽拉而骨折，間接外力致髕骨骨折多為橫骨折，骨折線可通過上、中、下不同部位，以中下1/3處較多，不但髕前腱膜完全斷開，而且骨折線兩側(cè)的關(guān)節(jié)囊均伴有不同程度的撕裂，髕骨兩斷端互相分離較遠；直接外力亦可造成骨折，如撞擊傷等，直接外力致的骨折多為粉碎型，髕前腱膜和關(guān)節(jié)囊均保持完整，故骨折多無移位。由于髕骨是伸膝裝置的組成部分，與股骨髁的關(guān)節(jié)面不但緊密接觸，而且活動范圍大，在治療時一方面要恢復(fù)其連續(xù)性，另一方面應(yīng)保持關(guān)節(jié)面平滑，以減少創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

　　一、癥狀

　　髕骨骨折的發(fā)生年齡一般在20～50歲之間，男性多于女性，約為2∶1。髕骨骨折后常發(fā)生膝關(guān)節(jié)腫脹積血，髕前可見皮膚擦傷及皮下血腫，壓痛明顯，有移位的骨折可觸及骨折間隙。被動活動時膝關(guān)節(jié)劇痛，有時可感覺到骨擦感。

　　二、分類

　　(一)根據(jù)骨折線的方向和骨折機制分

　　1.橫行骨折包括斜行骨折。約占所有髕骨骨折的2/3。為膝關(guān)節(jié)屈曲位，股四頭肌強力收縮所致。

　　2.粉碎骨折約占所有髕骨骨折的1/3。主要為直接暴力所致。

　　3.縱行骨折少見。骨折線多在外側(cè)，當(dāng)屈膝位同時有外翻動作時，髕骨被拉向外側(cè)，在股骨外髁上形成支點而造成。

　　4.撕脫骨折較少見。多在髕骨下極，不涉及關(guān)節(jié)面。

　　(二)根據(jù)骨折是否有移位分

　　1.無移位型 骨折端無移位，可有縱行、橫行、斜行、邊緣星狀及粉碎等多種形態(tài)的骨折線出現(xiàn)。

　　2.移位型 以髕骨的中1/3骨折為多見，骨折端分離，骨折遠端可向前下方翻轉(zhuǎn)。

　　橫形骨折最為常見，約占所有髕骨骨折的50%～80%，大多發(fā)生于中1/3或下級;粉碎性骨折占30%～35%;縱行骨折及骨軟骨骨折最少見，占12%～17%?？v行骨折常因直接暴力作用于髕骨的一側(cè)關(guān)節(jié)面而引起。骨軟骨骨折通常發(fā)生于青少年，并且常在創(chuàng)傷性髕骨脫位或半脫位時合并發(fā)生。

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線所見，即可明確髕骨骨折的診斷。骨折診斷明確后，應(yīng)判斷伸肌支持帶損傷的程度，以有利于選擇治療方法。

　　如果骨折移位大于或等于5mm，則提示伸肌支持帶大部分已斷裂。如骨折移位小于5mm，并能主動完全伸直膝關(guān)節(jié)，則說明伸膝裝置未受明顯損傷;如不能完全伸直則提示同時有不同程度的損傷。進行膝關(guān)節(jié)穿刺抽血后注入局麻藥，有助于上述檢查的實施。

　　治療：治療分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療

　?。ㄒ唬┦中g(shù)治療

　　1、適應(yīng)證：髕骨骨折超過2～3mm移位，關(guān)節(jié)面不平整超過2mm，合并伸肌支持帶撕裂骨折，最好采用手術(shù)治療。其治療目的是：恢復(fù)關(guān)節(jié)面形狀，修復(fù)伸膝裝置并牢固內(nèi)固定，以允許早期活動。

　　2、手術(shù)入路：根據(jù)損傷情況及醫(yī)生習(xí)慣，可以選擇髕前橫弧形切口、膝正中縱切口或髕旁外側(cè)切口。切開皮膚及皮下組織向遠近端分離，顯露髕骨前面，股四頭肌腱、髕腱及內(nèi)外側(cè)擴張部。通過擴張部的撕裂口，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨塊。用兩把大的巾鉗將骨折塊復(fù)位，通過擴張部，觸摸關(guān)節(jié)面，經(jīng)反復(fù)調(diào)整巾鉗位置，達手摸關(guān)節(jié)面平整，即將巾鉗暫固定，根據(jù)骨折情況，采用內(nèi)固定，最后修復(fù)擴張部。

　　3、手術(shù)內(nèi)固定種類及選擇：髕骨骨折的內(nèi)固定有多種，總的可分為兩類，一類行內(nèi)固定后仍需一定時間的外固定;另一類內(nèi)固定比較堅強，不需外固定。有鋼絲環(huán)扎、 克氏針張力帶鋼絲固定、空心釘張力帶鋼絲固定、髕骨爪固定等多種固定方法及固定材料。

　　4、手術(shù)方法：常規(guī)顯露骨折線，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)、骨折面上血塊，將翻入的骨膜及髕前組織復(fù)回髕骨表面。在屈膝10°位下，對橫行骨折，自遠折端骨折面，逆行穿出兩根直徑1.5mm的克氏針，正位上兩針各在髕骨中外1/3與中內(nèi)1/3交界處，在側(cè)位，針穿過髕骨前后面中點。針自髕腱兩側(cè)穿出，至針尾與骨折面相平時，將髕骨骨折復(fù)位，用兩把特制的大巾鉗(或用巾鉗)在髕骨兩側(cè)上、下夾持，暫時固定。手指通過擴張部裂隙，伸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，觸摸髕骨關(guān)節(jié)面平整后，把克氏針穿入近折端，自股四頭肌腱穿出。剪斷針尾，使針在髕骨上下極各露出0.5cm，于上極將針端折彎成90°，然后將彎針自前向后轉(zhuǎn)180°，靠近髕骨上極骨皮質(zhì)，以防針向下滑出。用18號鋼絲自克氏針一端后面，繞過髕骨前面，再經(jīng)同一針的另一端后面，繞至髕前拉緊，在髕上極扭緊打結(jié)。另一針用同樣方法固定。縫合髕前組織及擴張部，在手術(shù)臺上屈膝90°，檢查固定效果。對粉碎性骨折，不切開股四頭肌腱在髕骨表面的延續(xù)部，以免骨折塊分離。將粉碎骨折塊復(fù)位用克氏針臨時貫穿固定，使粉碎性骨折變成為上、下兩大塊，再同上述橫行骨折一樣，用改良張力帶鋼絲固定，此時可拔除臨時固定針，如估計拔針后碎塊不穩(wěn)定，也可保留該針，同時加鋼絲固定。如系左右的粉碎性骨折或改良張力帶鋼絲固定后，左右方向仍有不穩(wěn)定者，根據(jù)骨折情況，可于內(nèi)或外，或內(nèi)外同時斜行打入克氏針固定，也可于兩縱行克氏針尾間加橫繞鋼絲固定；也可以同上述方法復(fù)位骨折，檢查關(guān)節(jié)面平整后用髕骨爪固定。

　　3、術(shù)后處理：不用外固定，術(shù)后第2天練習(xí)股四頭肌收縮;練習(xí)屈膝時間，對髕骨橫行骨折及下極骨折在術(shù)后3～5天，對粉碎性骨折在1～2周。多數(shù)骨折病例在術(shù)后2周能屈膝90°并下地行走。

　　4.髕骨部分切除 對髕骨上、下極的粉碎，采取下述處理方法：切除較小骨塊或骨折粉碎部分，將髕韌帶附麗于髕骨上段，或?qū)⒐伤念^肌附麗于髕骨下段骨塊。

　　①、手術(shù)方法：采用修復(fù)骨與韌帶或肌腱的手術(shù)方法，使髕韌帶或股四頭肌腱附麗盡量靠近髕骨軟骨關(guān)節(jié)面，以防暴露骨端于關(guān)節(jié)內(nèi)。手術(shù)要點為切除小骨塊或碎骨塊端，保留上段較大骨折塊并修整之，髕韌帶在貼近軟骨面處鉆3個骨洞，以備縫合附麗髕韌帶。用7號絲線穿過髕韌帶全層，并通過所鉆3個骨洞結(jié)扎縫合線。用絲線褥式重疊縫合修復(fù)股四頭肌腱膜及其兩側(cè)擴張部分?？p合時保持膝關(guān)節(jié)完全伸直。

　?、?、術(shù)后處理：用多量敷料包扎，長腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不負重練習(xí)關(guān)節(jié)活動。6周后扶拐逐漸負重行走，并加強關(guān)節(jié)活動度及股四頭肌肌力鍛煉。

　　此法可保全髕骨作用，韌帶附麗于髕骨，愈合快，股四頭肌功能得以恢復(fù)，無骨折愈合及關(guān)節(jié)面不平滑問題。只要準(zhǔn)確按上法處理，術(shù)后及時關(guān)節(jié)活動及股四頭鍛煉，可以達到關(guān)節(jié)活動好、股四頭肌肌力強的治療目的，且因關(guān)節(jié)面平滑，不致因骨折引起髕股關(guān)節(jié)炎。

　　5.髕骨全切除 適用于不能復(fù)位，不能部分切除的嚴(yán)重粉碎性骨折。切除粉碎骨塊時，應(yīng)盡量保護其骨膜及股四頭肌腱膜。切除后縫合撕裂的擴張部及關(guān)節(jié)囊，使其恢復(fù)到正常松緊度。然后，將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉(zhuǎn)修補縫合。在股四頭肌腱上做到V形切口，把切下的腱瓣下翻，修補切除髕骨后新形成的缺損。也可用股外側(cè)肌及股四頭肌腱的外側(cè)部的腱膜瓣向下翻轉(zhuǎn)修補切除髕骨處的缺損。術(shù)后石膏托固定4周，練習(xí)膝伸屈活動。

　　（二）、非手術(shù)治療

　　1、手法整復(fù)：

　　患者取仰臥位，膝伸直，術(shù)者站于患側(cè)，一手拇指及食指、中指捏擠遠端向上推，并固定之。另手拇、食、中指捏擠近端上緣的內(nèi)、外兩側(cè)向下推擠，使骨折斷端接近并對位。若用手指觸摸髕骨前面不平整或X線透視有前后殘余移位時，可再用一手拇、食指固定下陷的一端，另一手拇、食指擠按向前突出的另一端，使之對齊。對位滿意后，即可固定。

　　2、固定：

　?、偈嗤谢蚬苄喂潭ǎ捍朔ㄟm用于無移位髕骨骨折，不需手法復(fù)位，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血后包扎。用長腿石膏托或石膏管形固定患肢于伸直位3～4周，在此期間練習(xí)股四頭肌收縮，去除石膏后練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動。

　?、诒ト潭ǎ簾o移位或移位不多(分離移位不超過0.5cm)者可用此法。因骨折容易整復(fù)，比較穩(wěn)定，用繃帶量好髕骨輪廓大小、作成圓圈，纏好棉花，用繃帶纏好外層，另加布帶四條，各長60cm。后側(cè)墊一托板，長度由大腿中部到小腿中部，寬13cm、厚1cm，板中部兩側(cè)加上固定用的螺絲釘。骨折經(jīng)整復(fù)滿意，置患膝于托板上，膝關(guān)節(jié)后側(cè)及髕骨周圍襯好棉墊。將抱膝圈套于髕骨周圍。固定帶分別捆扎在后側(cè)托板上。若腫脹消退，則根據(jù)消腫后髕骨輪廓大小、縮小抱膝圈。繼續(xù)固定至骨折愈合。