心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常，在我國(guó)，房顫的發(fā)病率已接近8‰[1]。其中，80歲以上人群房顫發(fā)病率可高達(dá)10%[2]。房顫的主要危害之一為腦卒中，15%的缺血性卒中可能與房顫有關(guān)[3]。基于此，近年的房顫規(guī)范化治療指南也更重視整合大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果，將血栓栓塞的預(yù)防作為房顫治療的重點(diǎn)內(nèi)容。

　　國(guó)外目前關(guān)于房顫抗栓治療的指南主要來(lái)源于兩項(xiàng)：ACCP（美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)）指南和ACC/AHA/ESC（美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)）指南。2001年上述兩項(xiàng)機(jī)構(gòu)分別公布了各自的抗栓治療指南，2004年ACCP更新了部分指南內(nèi)容[4]，2006年8月ACC/AHA/ESC公布了最新的房顫抗栓治療建議[5]。

　　同年，國(guó)內(nèi)專家也合力推出了《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》，其中對(duì)房顫的抗栓治療也有較為詳盡的闡釋[5]。縱觀新近推出的指南，不難看出：指南在抗栓治療指征的確認(rèn)、卒中危險(xiǎn)人群的區(qū)分、抗栓治療方案的選擇、老年患者抗栓治療策略及抗凝目標(biāo)值的界定等幾個(gè)方面的認(rèn)識(shí)更趨于嚴(yán)謹(jǐn)，下面，本文就新指南中抗栓治療的策略趨勢(shì)及動(dòng)態(tài)調(diào)整作下述簡(jiǎn)要分析。

　　一、高度強(qiáng)調(diào)抗栓治療的重要性

　　從已經(jīng)公布的治療指南可以看出，指南均高度強(qiáng)調(diào)房顫患者抗栓治療的重要性。2006年ACC/AHA/ESC指南明確提出：除孤立性房顫和有禁忌證外,所有房顫患者均建議服用抗栓藥物以預(yù)防血栓栓塞。關(guān)于具體抗栓治療的選擇，指南中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以卒中的危險(xiǎn)分層作為分級(jí)治療的標(biāo)準(zhǔn)。

　　二、抗栓治療采取分層管理的原則

　　的最新版房顫治療指南中，首次根據(jù)栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度不同，將血栓栓塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)一步劃分為高、中、低危三層：其中高危因素為血栓栓塞病史，二尖瓣狹窄和人工瓣膜置換；中危因素包括年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能受損（射血分?jǐn)?shù)≤35%或縮短指數(shù)<25%）、糖尿病；低危因素包括年齡65-75歲、女性、冠心病[5]。從中不難看出：對(duì)于非瓣膜病性房顫患者而言，栓塞史是最為重要的卒中危險(xiǎn)因子，冠心病不再作為卒中的高危因子。

　　不同房顫患者根據(jù)危險(xiǎn)分層的不同，應(yīng)采取不同的抗栓治療策略。2006年的ACC/AHA/ESC抗栓治療指南的證據(jù)級(jí)別推薦方法也更加細(xì)致明確，為房顫的個(gè)體化抗栓治療策略提供依據(jù)。對(duì)需要華法令抗凝治療的患者選擇更加謹(jǐn)慎：除高危因素外，其他中危因素中必須具備1項(xiàng)以上的患者才更傾向于應(yīng)用華法令，其他患者可選擇阿司匹林抗栓治療。從指南中可以發(fā)現(xiàn)，除了必須華法令抗凝（只要伴其他任何一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素，均可選擇華法林抗凝）和阿司匹林抗血小板（只要無(wú)卒中高危因素或1項(xiàng)以上的中危因素，均可選擇阿司匹林抗栓）兩種情況外，其他情況下，都是既可以選擇華發(fā)林也可以選擇阿司匹林，為個(gè)體化治療提供了很大的空間。這時(shí)候，更需要醫(yī)生結(jié)合患者的臨床特征并充分考慮患者的意愿，進(jìn)行仔細(xì)甄別。另外，新指南與既往指南有危險(xiǎn)因素即建議用華法林相比有明顯不同，顯著減小了出血的風(fēng)險(xiǎn)。

　　針對(duì)國(guó)內(nèi)抗栓治療意識(shí)差的現(xiàn)實(shí)情況，國(guó)內(nèi)指南建議應(yīng)用華法林和/或阿司匹林的指征較國(guó)外指南寬：如無(wú)禁忌證，高?；颊咝枞A法林(INR2-3)治療；孤立性房顫患者也推薦阿司匹林200?300mg/d治療[6]。其目的旨在讓更多的患者享受到應(yīng)有的醫(yī)療資源，減少卒中的并發(fā)癥。

　　三、適度降低高齡患者抗栓強(qiáng)度，有效規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)

　　指南均強(qiáng)調(diào)老年患者（年齡≥65歲）抗栓治療的重要性，ACC/AHA/ESC2006指南結(jié)合高齡患者的更易發(fā)生出血的傾向，一改既往指南中年齡越大抗凝治療的建議越強(qiáng)烈的慣例，提出了更能有效規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)的治療策略，對(duì)抗栓指標(biāo)的設(shè)定更為科學(xué)。

　　本次指南與以往指南有很大不同：

　　第一，即使是高齡患者，如果不合并其他危險(xiǎn)因素，也可以選擇阿司匹林抗血小板治療。

　　第二，在阿司匹林劑量選擇上更個(gè)體化：阿司匹林劑量可以在81-325毫克之間調(diào)整，與以往機(jī)械強(qiáng)調(diào)325毫克的劑量不同。對(duì)老年人而言，該劑量范圍有更好的依從性，并為個(gè)體化治療提供了很大的空間。

　　新版指南采用了更嚴(yán)格的依據(jù)危險(xiǎn)級(jí)別的抗栓分層管理，該分層管理的原則同樣適用于老年患者。另外，75歲以上的房顫患者若因其自身原因如出血風(fēng)險(xiǎn)增加而不能耐受標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度口服抗凝治療者，可以考慮降低INR的強(qiáng)度（范圍1.6-2.5），這一目標(biāo)值的設(shè)定一定程度上減輕了房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　當(dāng)然，對(duì)于人工機(jī)械瓣膜房顫患者，為達(dá)到有效抗凝目的，指南中建議INR不低于2.5。這在臨床工作中可行性更強(qiáng)，并可能有效規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　四、重新評(píng)定左房消融治療的地位，從根源上杜絕血栓

　　新指南指出左房消融已由最后的治療方法上升為二線治療方法，特別是對(duì)于有癥狀的孤立性房顫患者。近幾年隨著多中心大規(guī)模臨床隨訪資料的證據(jù)逐漸增多，左房消融治療房顫的有效性也得到了普遍認(rèn)可[7]。消融治療也已由最后的治療手段而逐漸升級(jí)，2006年新指南中已將其提到二線治療，即只要抗心律失常藥物治療無(wú)效即可進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。另外，與國(guó)外指南不同，基于對(duì)房顫?rùn)C(jī)制的認(rèn)識(shí)和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)的分析，國(guó)內(nèi)指南特別強(qiáng)調(diào)了射頻消融根治房顫的重要作用，在某些情況下可以成為一線的治療選擇。

　　導(dǎo)管消融是能夠有效杜絕血栓栓塞又能規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)選方法，也是根治房顫的希望所在

　　五、復(fù)雜情況下的房顫抗栓治療選擇“有章可循”

　　在某些特殊情況下的抗栓治療，如冠心病患者的規(guī)范化抗栓，以往的指南并沒(méi)有明確。近年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)此有較為詳盡和深入的認(rèn)識(shí)，使得這些臨床常見(jiàn)問(wèn)題有章可循：

　　1．新近指南提出：房顫患者標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝治療（INR2.0-3.0）中發(fā)生缺血性卒中或系統(tǒng)栓塞，應(yīng)增加抗凝強(qiáng)度最大目標(biāo)值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板藥物。陣發(fā)性房顫與持續(xù)性或永久性房顫具有同樣的危險(xiǎn)性，其抗凝治療的方法均取決于危險(xiǎn)分層。另外，慢性心房撲動(dòng)患者治療原則等同于同危險(xiǎn)分層的慢性房顫患者[4]。

　　2．對(duì)于合并冠心病的房顫患者抗栓治療建議更加細(xì)致：合并冠心病的房顫患者，需要兼顧卒中、出血、冠脈缺血事件的三方面考慮，因此對(duì)抗栓治療的抉擇要求更加嚴(yán)格。對(duì)于穩(wěn)定的冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林（INR2-3）可以有效預(yù)防冠脈事件；如無(wú)抗凝指征或有抗凝禁忌，可選阿司匹林81-325mg/d。

　　在PCI術(shù)的圍手術(shù)期，應(yīng)停用華法林。支架植入后且有抗凝指征者：術(shù)后盡早予華法林抗凝，同時(shí)給予氯吡格雷（裸支架至少1月，雷帕霉素涂層支架3個(gè)月，紫杉醇涂層支架6個(gè)月）75mg/d。若同時(shí)應(yīng)用抗凝劑（INR2-3）和抗血小板藥物，可能增加出血并發(fā)癥[4，8]。若無(wú)冠脈事件復(fù)發(fā)，9-12個(gè)月后可單用華法林。

　　長(zhǎng)期抗凝的患者手術(shù)后出血與栓塞一直是一項(xiàng)困擾內(nèi)外科醫(yī)生的課題。

　　指南中建議：非機(jī)械心臟瓣膜置換者，可停用抗凝藥物1周而無(wú)須肝素替代。若為急診手術(shù)：可予維生素K12-5mg，INR會(huì)在24小時(shí)內(nèi)下降；若為擇期手術(shù)：術(shù)前4-5天停用華法林，INR降至1.0-1.5后可行相關(guān)手術(shù)。手術(shù)需要中斷抗凝治療超過(guò)1周以上的卒中高?；颊?，給予普通肝素或低分子肝素替代。

　　對(duì)于心外科術(shù)后短期發(fā)生的房顫（＞48小時(shí)）的患者：建議口服華法林，目標(biāo)INR2.5（范圍2.0－3.0），恢復(fù)竇性心律后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者。

　　3．轉(zhuǎn)律前的抗栓治療：房顫發(fā)作48小時(shí)內(nèi)，復(fù)律前的抗凝治療要根據(jù)患者是否有血栓栓塞的危險(xiǎn)因素[5]。對(duì)于房顫持續(xù)≥48小時(shí)（或未知）擇期轉(zhuǎn)律的患者，建議華法林抗凝3周（目標(biāo)INR3.0）后轉(zhuǎn)律；對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，但因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急復(fù)律的患者，復(fù)律同時(shí)給與肝素，首先靜脈注射后持續(xù)靜注，調(diào)整劑量使APTT延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.5-2倍。此后給與口服抗凝治療方法同擇期復(fù)律。

　　需要特別指出的是：對(duì)于急性房顫產(chǎn)生血流不穩(wěn)癥狀時(shí)，如心絞痛、心肌梗死、休克、肺水腫等，新指南明確指出應(yīng)予即刻復(fù)律，不應(yīng)使治療因抗凝而延遲。

　　總之，大規(guī)模房顫相關(guān)臨床研究為新指南的制定提供了更加翔實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。相對(duì)以往的指南，新指南加強(qiáng)了對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題的關(guān)注，充分考慮了近年房顫的研究進(jìn)展，尤其是射頻消融等治療手段的進(jìn)步，并根據(jù)危險(xiǎn)分層對(duì)如何選擇藥物給出了更明確的標(biāo)準(zhǔn)，為臨床醫(yī)生提供了更加規(guī)范化、個(gè)體化的治療方案，積極推進(jìn)了有效預(yù)防血栓和合理規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)的治療目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的進(jìn)程。