介入治療

 

 

　　任何大小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）都可介入治療，PDA介入治療可能遇到的疑難病例有以下幾種情況。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并肺動(dòng)脈高壓;重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，存在不同程度的肺血管改變，僅從臨床和導(dǎo)管資料，有時(shí)無(wú)法區(qū)分是動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓還是阻力性肺動(dòng)脈高壓。外科術(shù)中常用PDA阻斷及測(cè)壓進(jìn)行鑒別，創(chuàng)傷大，危險(xiǎn)高。Amplatzer封堵器具有置入后及釋放前仍可回收的特點(diǎn)，在手術(shù)中可以作為封堵動(dòng)脈導(dǎo)管的判斷指標(biāo)?？刹捎迷囼?yàn)性封堵，封堵成功后暫不釋放封堵器，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力、主動(dòng)脈壓力和動(dòng)脈血氧飽和度的變化，以此來(lái)推測(cè)肺血管病變是否可逆。此時(shí)有3種情況：（1）如肺動(dòng)脈壓降低幅度為原來(lái)壓力的20%或下降30 mmHg以上，主動(dòng)脈壓力和動(dòng)脈血氧飽和度無(wú)下降或上升，且無(wú)全身反應(yīng)，在造影證實(shí)封堵器位置適當(dāng)，左向右分流消失或僅殘存微量分流時(shí)，可釋放封堵器，進(jìn)行永久封堵。（2）如肺動(dòng)脈壓力升高，或主動(dòng)脈壓力下降，患者出現(xiàn)心悸氣短，煩躁，血壓下降等明顯的全身反應(yīng)，應(yīng)立即收回封堵器，并對(duì)癥處理。（3）如試驗(yàn)性封堵后肺動(dòng)脈壓無(wú)變化，患者無(wú)全身反應(yīng)、血氧飽和度及心排血量無(wú)下降，也可釋放，但要慎重，這種情況無(wú)法判定肺血管病變是否可逆，難以預(yù)料預(yù)后，應(yīng)該向患者和親屬交待病情，征得同意后再釋放封堵器，對(duì)這部分患者的介入治療尤為慎重。嬰幼兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;3歲的嬰幼兒PDA有其特殊性，選用蘑菇傘封堵時(shí)要注意以下幾個(gè)問題;正確選擇封堵器的型號(hào);嬰幼兒動(dòng)脈導(dǎo)管彈性較大，置入封堵器后動(dòng)脈導(dǎo)管最窄徑大多增寬，可能是由于封堵器本身具有膨脹性而小兒動(dòng)脈導(dǎo)管彈性又大所致，年齡越小擴(kuò)大越明顯。因此，越小的患兒越要選擇稍大一點(diǎn)的封堵器，最好大于PDA最窄處4～6 mm，管狀PDA選用封堵器要大于管徑的一倍以上，同時(shí)要考慮到主動(dòng)脈端的大小，使主動(dòng)脈側(cè)的傘盡量在主動(dòng)

 

 

　　手術(shù)治療

 

 

　　手術(shù)適應(yīng)征：年齡在1歲以上確診后可行手術(shù)治療，最合適的手術(shù)年齡為6歲以內(nèi)。伴有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，須用大劑量抗生素控制感染后3個(gè)月，施行手術(shù)為宜。藥物不能控制感染者應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

 

 

　　手術(shù)禁忌征：①出現(xiàn)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓伴有右向左分流者；②伴有其他先天性心血管畸形，而未閉動(dòng)脈導(dǎo)管起著代償作用，如法樂氏四聯(lián)癥等，在根治手術(shù)前不能單獨(dú)閉合導(dǎo)管。

 

 

　　手術(shù)方法：在氣管插管全麻下，右側(cè)臥位，經(jīng)左側(cè)第四肋間后外切口進(jìn)胸。在肺動(dòng)脈部位可捫到細(xì)震顫即可確診。沿降主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切開縱隔胸膜。將縱隔胸膜推向肺動(dòng)脈側(cè)游離導(dǎo)管上、下端，應(yīng)注意左喉返神經(jīng)的行徑，以免誤傷。若導(dǎo)管短粗或伴肺動(dòng)脈高壓者，應(yīng)在導(dǎo)管上、下緣的降主動(dòng)脈套以線繩，以便必要時(shí)阻閉降主動(dòng)脈以控制意外出血。